Ce que la campagne en faveur de la couverture sanitaire universelle néglige

Opinion

Par Gijs Walraven, directeur de la santé du Réseau Aga Khan de développement

• L'ODD 3 vise à parvenir à la couverture sanitaire universelle (CSU) d'ici 2030. Le nombre de pays à faible couverture est passé de 55 en 2000 à huit en 2023, les avancées les plus rapides s'observant dans les pays les plus en retard.
• Cependant, le rythme a ralenti. Trop souvent, l'absence de soins fait place à des soins de mauvaise qualité. De fortes disparités persistent.
• Nous devons mieux organiser les technologies, les connaissances et les ressources financières pour servir systématiquement les plus défavorisés.

La couverture sanitaire universelle : une illusion

La campagne mondiale en faveur de la CSU n'est pas seulement sur la mauvaise voie ; elle est fondamentalement erronée. Dix ans après que les Nations Unies aient approuvé l'accélération de la CSU, et presque à mi-chemin de l'échéance fixée pour atteindre la cible de l'objectif de développement durable de 2030, notre débat sur la CSU doit passer de la question de l'accès à celle de la qualité. La couverture des services de santé s'est étendue dans les pays qui accusaient du retard, mais ces progrès reposent sur l'illusion selon laquelle le simple fait de fournir un accès aux soins de santé peut permettre de garantir des soins de santé équitables pour tous.

La réalité cependant, est que l'« absence de soins » est rapidement remplacée par des « soins de mauvaise qualité ».

Un rapport conjoint de l'Organisation mondiale de la Santé et de la Banque mondiale confirme que l'accès mondial aux services de santé s'est considérablement amélioré, mais que la qualité, la continuité et la résilience varient fortement. Pour des milliards de personnes à travers le monde, la CSU est devenue une promesse vide de sens. Beaucoup supposaient que l'élargissement de la couverture et la suppression des frais à la charge des usagers garantiraient automatiquement l'équité. L'expérience a montré que ce n'est pas le cas.

La CSU coexiste aujourd'hui avec de profondes inégalités. À l'instar de Joseph, un patient démuni peut être officiellement assuré. Comme Fatima, il peut être exempté de frais de consultation. Cependant, le système de santé leur fait toujours défaut lorsque :

• les examens diagnostiques sont indisponibles ou retardés ;
• les médicaments essentiels sont fréquemment en rupture de stock ;
• le personnel est débordé, entraînant un suivi inadéquat ou fragmenté ;
• les hôpitaux de référence facturent des frais officieux ; ou
• le reste à charge pour le transport, les examens et les médicaments demeurent prohibitifs, mettant à mal les finances des ménages.

Dans ce cas, la couverture est une victoire pour la bureaucratie – mais une défaite pour le patient. Le système atteint les objectifs de la CSU sur le papier, mais échoue car la qualité se dégrade tout au long du parcours de soins. L'équité ne doit pas se mesurer au nombre de personnes « couvertes », mais à la capacité du système à fournir de manière constante des soins de qualité adéquate à ceux qui en ont le plus besoin.

Auparavant, on décrivait les patients comme manquant de connaissances et confrontés à des contraintes financières et des obstacles géographiques. Aujourd'hui, ils sont mieux informés mais mal protégés. Les patients connaissent désormais leurs droits et les traitements disponibles, mais lorsque les systèmes s'avèrent défaillants, ils perdent confiance dans les prestataires de soins.

Parallèlement, le profil même des patients évolue. Les maladies chroniques telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète et le VIH exercent une pression économique à long terme sur les systèmes de santé, tandis que la multimorbidité – des maladies infectieuses associées à des maladies non transmissibles, de troubles de la santé mentale et des affections physiques – devient de plus en plus fréquente. Les systèmes de santé fondés sur des programmes verticaux axés sur certaines maladies sont structurellement incapables de gérer cette complexité. Par conséquent, les patients ne sont plus simplement exclus ; ils sont inclus à des conditions inégales.

Des systèmes, pas des programmes : l'impératif d'équité

Aujourd'hui, la gouvernance mondiale de la santé se caractérise par des institutions nombreuses mais disparates, des priorités de financement fluctuantes, une faible responsabilisation, des politiques inadaptées et des cloisonnements institutionnels. Il en résulte inévitablement des soins de mauvaise qualité. Ce dont nous avons besoin, c'est de la capacité à organiser les technologies, les connaissances et les ressources financières de manière à servir systématiquement les personnes les plus défavorisées.

Passer d'une approche par programmes à des systèmes garantissant l'équité pourrait faire une réelle différence. Cela nécessite :

1. Un recentrage sur les soins de santé primaires (SSP) : c'est le seul moyen de se déployer à grande échelle et de garantir l'équité. L'approche de la médecine familiale permet d'ancrer les soins dans des relations durables et de confiance, en passant d'un traitement épisodique à une gestion des risques, de la maladie, de la guérison et des soins tout au long de la vie. Elle est particulièrement bien conçue pour gérer l'incertitude diagnostique et faire face à la multimorbidité qui caractérise le poids de la maladie actuel.
   
2. De faire de la qualité une condition non négociable : la CSU sans qualité a atteint ses limites. Nous avons besoin de normes de qualité minimales qui s'appliquent à tous, indépendamment de l'établissement ou de la situation géographique. Les investissements doivent cibler les systèmes de diagnostic, la supervision, l'orientation des patients vers des spécialistes et des méthodes d'apprentissage. La responsabilisation doit reposer sur des résultats de santé mesurables, et non sur des objectifs d'utilisation. Des organisations comme SafeCare, qui mesurent et certifient la qualité tout en évaluant les progrès accomplis, offrent des outils essentiels pour favoriser des soins plus efficaces et plus sûrs.
3. De renforcer la résilience pour préserver l'équité : un système de santé qui s'effondre sous la pression – qu'il s'agisse d'une pandémie, d'un événement climatique ou d'un conflit – est par nature inéquitable. Il est essentiel de disposer de systèmes résilients capables de maintenir les services essentiels, de protéger les professionnels de santé et de préserver les chaînes d'approvisionnement.

L'innovation doit donner la priorité aux plus fragiles

Les innovations destinées aux populations en situation de grande précarité doivent être simples, financées par des fonds publics et conçues pour des environnements aux capacités limitées. Dans les régions reculées du nord du Pakistan, où la mortalité néonatale est élevée, un kit de soins intégrés à bas coût est distribué directement aux femmes enceintes par l'intermédiaire des infrastructures de santé communautaires, en complément d'interventions fondées sur des données probantes en matière de santé maternelle et néonatale. Cet exemple montre comment les soins peuvent être dispensés efficacement dans des contextes fragiles.

Il convient de donner la priorité à des protocoles de traitement simplifiés et des tests rapides. La prestation de services de santé pour les maladies chroniques telles que le diabète et le cancer doit être intégrée et centrée sur le patient. La santé numérique est également porteuse d'immenses promesses – mais seulement si elle est accessible aux populations rurales, âgées, pauvres, sans papiers ou peu alphabétisées. Les innovations doivent être conçues pour renforcer les systèmes de santé et privilégier les résultats à long terme plutôt que les interventions humanitaires à court terme.

Le constat est clair : nous devons cesser de considérer l'extension des activités dans les contextes fragiles comme étant « trop risqué ». C'est précisément dans ces contextes que les populations défavorisées sont les plus exposées à des soins de mauvaise qualité et que les processus d'innovation échouent le plus souvent.

Un choix politique

La CSU ne peut reposer sur une aide volatile, des paiements directs par les patients et des régimes d'assurance fragmentés. Elle nécessite un engagement en faveur d'un financement national progressif et d'une mutualisation des risques qui assurent véritablement une subvention croisée en faveur des plus démunis et encouragent des SSP axés sur la qualité. L'équité passe par une redistribution délibérée, et non par une couverture qui se limite à un effet de ruissellement.

En fin de compte, la CSU est un choix politique. Les dirigeants doivent privilégier la santé des populations à long terme et rendre des comptes aux communautés. Les prestataires de soins ne peuvent à eux seuls garantir l'équité en matière de santé. Il reste essentiel de s'attaquer aux déterminants sociaux et environnementaux. D'ici 2030, la CSU devra protéger chacun des souffrances évitables tout au long de sa vie, indépendemment des revenus, du genre, des origines géographiques, de la religion ou des crises. Nous ne pouvons nous contenter de moins pour parvenir à un système de santé véritablement équitable et durable.