В 2011 году доктор Гийс Валравен, директор АКДН по вопросам здравоохранения и генеральный менеджер Служб Ага Хана по здравоохранению (AKHS), получил первую премию на ежегодной книжной премии Британской медицинской ассоциации за книгу « Здоровье и бедность: глобальные проблемы здравоохранения и решения» . Книга, сочетающая личные истории пациентов с глубоким анализом того, как бедность и болезни подпитывают друг друга; книга основана на 15-летнем опыте работы доктора Валравена в системах здравоохранения Африки и его первых годах работы в АКДН.

Спустя пятнадцать лет он делится своими глубокими наблюдениями о произошедших изменениях. Какие болезни удалось вылечить, и не ухудшилось ли что-нибудь? Приносят ли медицинские инновации, о которых мы видим новости, пользу беднейшим слоям населения? И что еще необходимо для обеспечения «здоровья для всех»?

Содержание

История Айши
Остаются ли малярия, небезопасное материнство, недоедание, отсутствие чистой воды и санитарии, туберкулез и ВИЧ по-прежнему ключевыми проблемами? Насколько значимы новые угрозы для здоровья, такие как изменение климата?
Что изменилось в факторах, вызывающих неравенство в сфере здравоохранения?
Доходят ли инновации до тех областей, где они наиболее необходимы?
Оправдались ли ваши надежды на то, что книга вселит в читателей оптимизм?
Какие успехи были достигнуты АКHS — и какие уроки были извлечены на этом пути?
Что наиболее необходимо для обеспечения «здоровья для всех»?
Как может одна организация, подобная АКДН, изменить ситуацию?

Айша

Айша живет в деревне на окраине района Саламие в Сирии, где расстояния измеряются не в километрах, а в стоимости и времени поездки.

Несколько лет назад ее сын Омар начал просыпаться ночью, задыхаясь. Айша поступила так, как поступают многие матери, когда клиника кажется недоступной. Она ждала. Она пробовала домашние средства. Она ждала еще дольше. Болезнь беспокоила ее, но стоимость лечения пугала ее еще больше. Проезд на автобусе до медицинского центра стоил бы недельного заработка. Лекарства, если их выпишут, не будут бесплатными. Если Омару потребуется повторное обследование, расходы увеличились бы в разы. Ее реальность заключалась в том, что доступность медицинской помощи не означает ее доступность по цене, а доступность по цене определяет, будет ли вообще оказана помощь.

У Айши была Лейла, волонтер-медик, выбранная самими жителями деревни. Лейла жила в том же районе, посещала те же свадьбы и скорбела на тех же похоронах. Она прошла обучение в рамках местной программы первичной медико-санитарной помощи, чтобы распознавать признаки опасности, поощрять своевременное обращение за медицинской помощью и, что наиболее важно, информировать семьи о системе медицинского страхования на уровне общины.

Лейла не только сыграла важную роль в поиске помощи и организации финансовой поддержки для обследования Омара в районной больнице Саламие, но и обеспечила Айше финансовую подушку безопасности на случай будущих проблем со здоровьем. Она побудила Айшу зарегистрироваться в программе медицинского страхования для населения. Ее цель была проста: предотвратить задержки в получении медицинской помощи из-за финансовых трудностей.

До введения этой программы многие другие матери в этой деревне избегали обращения за медицинской помощью, опасаясь усугубить свою бедность. Небольшой взнос позволяет им разделить риски на уровне общины, предотвращая катастрофические расходы в трудные времена. Доступность обеспечивается за счет общинного управления, доверия и интеграции с официальной системой здравоохранения. Это и есть всеобщее медицинское страхование на практике.

Остаются ли малярия, небезопасное материнство, недоедание, отсутствие чистой воды и санитарии, туберкулез и ВИЧ по-прежнему ключевыми проблемами? Насколько значимы новые угрозы для здоровья, такие как изменение климата?

Проблемы, описанные в докладе «Здоровье и бедность» 2011 года, по-прежнему весьма актуальны в 2026 году, но у мирового сообщества здравоохранения появились новые инструменты, более качественные данные, иные схемы финансирования и меняющиеся вызовы. Прогресс реален и измерим, однако он остается неустойчивым и неравномерным, и многие страны все еще далеки от глобальных целей, установленных в рамках Целей в области устойчивого развития.

Изменение климата

Во всем мире изменение климата сегодня повсеместно проявляется как системный риск для здоровья, напрямую усугубляющий почти все заболевания, о которых я писал в 2011 году. Оно расширяет зону риска заражения трансмиссивными заболеваниями, такими как малярия, и в настоящее время наблюдаются измеримые географические сдвиги в зонах, подверженных малярии. Изменение климата увеличивает недоедание из-за неурожаев, резких скачков цен на продукты питания и засухи. Оно также повышает риск для матерей и новорожденных, а также для других групп населения, таких как пожилые люди, из-за теплового стресса, обезвоживания и нарушения работы медицинских учреждений.

Существуют убедительные эпидемиологические доказательства связи повышенной смертности с жарой, которая в настоящее время признана одной из главных причин смертности, связанных с изменением климата. Системы водоснабжения и канализации повреждаются, что приводит к росту диарейных заболеваний, а хрупкие системы здравоохранения перегружены наводнениями, штормами и аномальной жарой. Другими словами, изменение климата усиливает риск всех видов заболеваний.

COVID-19

Пандемия COVID-19 послужила предупреждением, выявив ключевые структурные уязвимости. Новое заболевание нарушило работу медицинских служб во всем мире, включая вертикальные программы по борьбе с болезнями, включающие выделенный персонал, финансирование и отдельное управление такими заболеваниями, как малярия, туберкулез или ВИЧ. Страны со слабыми системами здравоохранения, особенно в сфере первичной медико-санитарной помощи, пострадали больше всего от косвенной смертности. COVID-19 усугубил бедность, проблему отсутствия продовольственной безопасности, отсева из школ и подростковой беременности, а также выявила уязвимость и неравенство глобальных цепочек поставок лекарств, материалов и вакцин.

Пандемия COVID-19 вновь подчеркнула важный аргумент, выдвинутый в книге «Здоровье и бедность» : бедность по-прежнему является доминирующим фактором риска для здоровья, даже в условиях «новых» угроз.

Конфликт

К сожалению, с 2011 года число людей, проживающих в нестабильных или затронутых конфликтами регионах, резко возросло, что привело к коллапсу систем здравоохранения и специализированных программ по борьбе с болезнями, появлению большого числа перемещенных лиц, не получающих необходимой медицинской помощи, а также к долгосрочным травмам и проблемам с психическим здоровьем. В некоторых странах конфликт теперь играет более важную роль, чем биологические факторы, определяющие состояние здоровья. Неудивительно также, что конфликты и напряженность из-за ресурсов, включая воду и пахотные земли, часто напрямую связаны с изменением климата.

Вверх

Что изменилось в факторах, вызывающих неравенство в сфере здравоохранения?

Со времени публикации книги «Здоровье и бедность» факторы, приводящие к неравенству в сфере здравоохранения, не исчезли, но изменились по форме, масштабу и взаимодействию. В 2011 году неравенство в значительной степени было обусловлено физической недоступностью медицинских услуг, нехваткой персонала, оборудования, лекарств и помещений, слабыми системами направления пациентов и вертикальными программами, ориентированными на конкретные заболевания, которые заменяли системные возможности.

В настоящее время глобальный доступ к медицинским услугам значительно улучшился, однако качество, непрерывность и устойчивость резко различаются. Многие страны расширили номинальный охват, однако малообеспеченные слои населения получают менее качественную помощь и сталкиваются с задержками в диагностике. Сохраняется низкая приверженность лечению и неадекватное последующее наблюдение. Квалифицированный персонал, включая медицинских работников, сосредоточен в городах и более обеспеченных регионах. Предотвратимая смертность все чаще является результатом не отсутствия медицинской помощи, а ее низкого качества.

Пятнадцать лет назад пациентов часто описывали как недостаточно информированных, сталкивающихся с финансовыми и географическими барьерами и зависящих от неформальной помощи или традиционных целителей. Сейчас пациенты более информированы, но плохо защищены. Осведомленность о правах и методах лечения возросла, но неудовлетворенные ожидания углубляют недоверие.

Даже при наличии национальных систем медицинского страхования или бесплатных услуг, расходы из собственного кармана на транспорт, диагностику, лекарства и неофициальные сборы остаются катастрофическими, а хронические заболевания, такие как ВИЧ, сердечно-сосудистые заболевания и диабет, создают долгосрочную экономическую нагрузку. Сегодня пациенты все чаще страдают от нескольких заболеваний одновременно – инфекционных и неинфекционных, психических расстройств и физических болезней. Системы здравоохранения редко эффективно справляются с такими сочетаниями. Сегодня пациенты не просто исключены из системы, они включены в нее на неравных условиях.

Важны и институциональные факторы. В 2011 году неравенство было связано с недостаточным финансированием министерств здравоохранения, вертикальными программами, инициированными донорами, и слабым регулированием частных поставщиков медицинских услуг. Сейчас существует больше учреждений, но они менее скоординированы в удовлетворении потребностей здравоохранения. Подотчетность часто оставляет желать лучшего и ее трудно обеспечить, политика зачастую не соответствует ожиданиям, институциональная разобщенность подрывает равенство даже при прогрессивных намерениях, а также очевидны усталость доноров и смещение приоритетов.

Вверх

Доходят ли инновации до тех областей, где они наиболее необходимы?

Краткий ответ: частично, неравномерно и слишком медленно. Инновации в глобальном здравоохранении ускорились с 2011 года и в нескольких областях. К ним относятся биомедицина (вакцины, долгосрочные средства профилактики ВИЧ, экспресс-диагностика); оказание медицинских услуг (перераспределение задач, медицинские работники на местах, дифференцированные модели оказания помощи); цифровое здравоохранение (телемедицина, диагностика с использованием ИИ, цифровые медицинские карты); финансирование здравоохранения (страховые схемы, финансирование, основанное на результатах, коллективные закупки); и институциональные подходы (государственно-частное партнерство, социальные предприятия, глобальные платформы).

Кому это выгодно?

Ключевой вопрос не в том, существуют ли инновации, а в том, где и для кого они действительно приносят пользу. Инновации, которые охватывают группы населения с высокими потребностями, включают в себя те, которые основаны на участии сообщества и подходят для низкотехнологичных систем, такие как модели работы медицинских работников на местах, упрощенные протоколы лечения, экспресс-диагностика (экспресс-тесты) и интегрированная и ориентированная на пациента помощь при хронических заболеваниях, таких как ВИЧ, гипертония, диабет и психические расстройства.

Цифровое здравоохранение обладает огромным потенциалом, но необходимо обеспечить, чтобы оно не ишало возможности получать медицинскую помощь жителей сельских районов, пожилых людей, бедных, лиц без документов или лиц с низким уровнем грамотности. Инструменты, улучшающие качество медицинской помощи, а не охват (например, системы поддержки принятия клинических решений, диагностики или направления к специалистам), часто требуют стабильной инфраструктуры, зависят от квалифицированного персонала и их сложнее всего внедрять в нестабильных условиях.

Именно в таких условиях расширение масштабов деятельности рассматривается как «слишком рискованное». Здесь необходимо приложить дополнительные усилия, поскольку именно в этих условиях беднейшие слои населения наиболее подвержены небезопасному медицинскому обслуживанию. Именно здесь чаще всего происходит сбой в процессе внедрения инноваций. Другие препятствия включают приоритет краткосрочной гуманитарной помощи над системными инновациями. Иногда инновации внедряются поверх слабых систем, а не укрепляют их.

В результате, когда инновации просты, финансируются из государственных средств, интегрированы в системы первичной медицинской помощи и с самого начала разработаны для условий с ограниченными ресурсами, больше всего выигрывают те, кто в них больше всего нуждается.

Вверх

Оправдались ли ваши надежды на то, что книга вызовет у читателей оптимизм?

Оптимизм, выраженный в книге «Здоровье и бедность», не был наивным; он был основан на реальном импульсе. История показала, что прогресс возможен, но он обусловлен и его легче остановить или обратить вспять, чем я предполагал. С 2011 года мир продемонстрировал, что ВИЧ можно контролировать как хроническое заболевание с существенным снижением смертности, смертность от малярии может снизиться при наличии финансирования и доступности необходимых инструментов, материнская смертность может быстро снизиться при квалифицированной медицинской помощи и инвестициях в систему здравоохранения, а туберкулез можно выявлять и лечить на уровне населения при условии эффективного функционирования служб здравоохранения.

Наиболее важные выводы доклада «Здоровье и бедность» включают в себя то, что достижения, полученные благодаря вертикальным программам, являются неустойчивыми без системного потенциала; уход на уровне сообщества и ориентированный на пациента уход имеют решающее значение; равенство является свойством системы, а не просто характеристикой программы. Равенство — это не то, что вы добавляете к программе, — это то, что система либо создает, либо нет. Можно отменить плату за роды с помощью финансируемой донорами ваучерной системы, но если скорая помощь не приедет, акушерки нет, а больница взимает плату за лечение осложнений во время родов, малоимущие женщины по-прежнему останутся вне системы.

Оглядываясь назад, я понимаю, что мой оптимизм 2011 года недооценил некоторые серьезные препятствия, в том числе то, что политическая приверженность оказалась менее долговечной, чем технический успех; мое предположение о том, что политика будет в основном определяться фактами, оказалось неверным. В действительности финансирование стабилизировалось или сократилось после того, как кризисы утихли, здравоохранение утратило политическую значимость вне чрезвычайных ситуаций, а перераспределение оставалось политически нестабильным. Прогресс был скорее обратимым, чем кумулятивным.

К сожалению, неравенство развивалось быстрее, чем системы здравоохранения. По мере расширения систем, более обеспеченные группы населения получали доступ к качественным услугам и большему выбору, частное коммерческое предоставление услуг отнимало политическую поддержку, бедные слои населения получали доступ к ним, но не власть. Эта динамика, по крайней мере для меня, была менее заметна в 2011 году.

Я также недооценил внешние потрясения. Мало кто предполагал, что пандемия парализует оказание плановой медицинской помощи во всем мире, что изменение климата так быстро ускорит рост рисков для здоровья, а затяжные конфликты в разных регионах нарушат работу служб. Мой оптимизм основывался на предположении о более стабильном мире, чем тот, в котором мы сейчас живем.

Вверх

Каковы были достигнутые успехи AKHS, и чему мы научились в процессе работы?

Системный подход

Наши успехи — это не столько технологические прорывы, сколько институциональные достижения и улучшения в предоставлении услуг, которые сохраняются на протяжении десятилетий. Это редкость в глобальном здравоохранении.

AKHS успешно создала и поддерживает сети «центр-периферия», включающие больницы, центры первичной медико-санитарной помощи и выездные службы, в том числе в отдаленных и труднодоступных районах. AKHS одновременно инвестировала в амбулаторную помощь, первичную медико-санитарную помощь и больницы вторичного/третичного уровня; и объединила профилактику, диагностику, лечение и последующее наблюдение. Ей удалось избежать ловушки, связанной с лечением отдельных заболеваний. Думаю, можно сказать, что пациенты воспринимают систему в целом, а не разрозненные услуги.

Качественный уход

AKHS выступает за приоритет клинических стандартов и аккредитации, непрерывного обучения и профессионального развития, безопасности пациентов и повышения качества медицинской помощи. Мы смогли продемонстрировать, что высококачественная медицинская помощь возможна в условиях низкого уровня дохода и сельской местности, опровергая представление о том, что бедные должны довольствоваться «достаточно хорошим».

Финансовая дисциплина

AKHS стала пионером в области перекрестного субсидирования услуг и пациентов, где доходы от тех, кто может платить, поддерживают уход за теми, кто не может; умеренные сборы за услуги в сочетании с системами социальной защиты; и благотворительность, используемая для укрепления институтов, а не только для покрытия дефицита. Взимание умеренных сборов, перекрестное субсидирование и поддержание финансовой дисциплины иногда вызывали споры, но AKHS усвоила, что финансовый крах является величайшим нарушением принципов справедливости, и что долгосрочное присутствие важнее краткосрочной щедрости.

Укрепление доверия

Наш опыт также показывает, что институты, которые существуют, учатся и адаптируются, имеют важное значение. AKHS рано поняла, что малоимущие слои населения ценят уважительное, непредвзятое и компетентное отношение, и что низкое качество подрывает доверие быстрее, чем отсутствие доступа. Это понимание сейчас широко признано, но AKHS применила его на практике десятилетия назад.

Приспособление

AKHS не стремится к масштабированию ради самого масштаба. Вместо этого мы научились адаптировать модели обслуживания к географическому положению, культуре и политической реальности. Мы принимаем более медленный рост в обмен на более глубокие корни. Тесное взаимодействие с правительствами, регулирующими органами и политикой в ​​этом отношении имеет важное значение.

Если в книге «Здоровье и бедность» утверждалось, что улучшение здоровья бедных слоев населения возможно, то в «AKHS» показано, как это сделать, а также почему это сложно. Наша история показывает, что здоровье для всех — это не столько триумф идей, сколько триумф терпения, управления и моральной последовательности во времени. В этом смысле AKHS является живым опровержением фатализма и предупреждением против поспешных решений.

Вверх

Что наиболее необходимо для обеспечения «здоровья для всех»?

Справедливые системы здравоохранения посредством первичной медико-санитарной помощи

Технологии, деньги и знания существуют в гораздо большем изобилии, чем во времена написания книги «Здоровье и бедность». Больше всего не хватает способности организовать эти ресурсы таким образом, чтобы они последовательно служили интересам наименее обеспеченных слоев населения. Нам необходим переход от программ к системам, обеспечивающим равенство возможностей. Для этого требуется сильная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которая является первым контактным пунктом, интегрируется на протяжении всего жизненного цикла и при различных заболеваниях, и ориентирована на непрерывность, а не на отдельные эпизоды. ПМСП больше не является техническим предпочтением; это единственная масштабируемая платформа для обеспечения равенства возможностей.

Семейная медицина может строить свою работу на основе долгосрочных доверительных отношений, позволяя системам здравоохранения перейти от эпизодического лечения к управлению рисками, болезнями, выздоровлением и уходом на протяжении всей жизни. Она может быть специально разработана для решения проблем, связанных с диагностической неопределенностью, множественной патологией и взаимодействием физического, психического и социального здоровья – задач, определяющих бремя болезней.

Качество

Доступ к медицинскому обслуживанию или всеобщему медицинскому страхованию без гарантии качества достиг своих пределов. Сейчас наиболее необходимы минимальные стандарты качества, применимые ко всем, инвестиции в диагностику, наблюдение, системы направления пациентов и обучения, а также подотчетность за результаты, а не только за использование медицинских услуг.

Устойчивость

Нам нужны устойчивые системы здравоохранения, способные выдерживать потрясения. Здоровье для всех в нестабильном мире требует систем, которые обеспечивают непрерывное предоставление основных услуг во время пандемий, климатических явлений и конфликтов, защищают медицинских работников от выгорания и текучести кадров, поддерживают цепочки поставок в условиях стресса. Устойчивость больше не является чем-то необязательным; она лежит в основе равенства.

Перераспределительное финансирование

Обеспечение всеобщего здравоохранения не может основываться на нестабильной помощи, прямых платежах и фрагментированных схемах страхования. Необходимы прогрессивное внутреннее финансирование, объединение рисков, которое действительно субсидирует бедных и стимулирует качественную и оперативную первичную медико-санитарную помощь, а также глобальные механизмы финансирования глобальных общественных благ. Равенство требует целенаправленного перераспределения, а не простого «просачивания» благ сверху вниз.

Учет социальных и экологических факторов

Одних только медицинских услуг недостаточно для обеспечения здоровья всех. Крайне важно учитывать социальные и экологические факторы. К ним относятся безопасная вода и санитария, достойное жилье, питание, образование, смягчение последствий изменения климата и адаптация к ним, а также социальная защита, связанная с рисками для здоровья. Разница с 2011 годом заключается в том, что эти факторы сейчас меняются быстрее, чем системы здравоохранения могут их компенсировать.

Лидерство

В конечном счете, здоровье для всех — это политический выбор. Он требует от лидеров готовности уделять первостепенное внимание долгосрочному здоровью населения, доверию общественности к институтам и гражданскому пространству для подотчетности. В 2011 году «здоровье для всех» подразумевало расширение доступа к основным услугам. В 2026 году это должно означать защиту каждого от предотвратимых страданий на протяжении всей жизни, независимо от дохода, пола, географического положения, религии или кризиса.

Вверх

Как может одна организация, подобная АКДН, изменить ситуацию?

Одна-единственная организация, подобная АКДН, не может в одиночку обеспечить здравоохранение для всех. Но она может изменить представление о возможностях, и именно так часто начинаются масштабные перемены. Значение АКДН заключается не в масштабе по сравнению с правительствами, а в ее способности демонстрировать, институционализировать и поддерживать альтернативные решения в условиях, когда рынки и государства сталкиваются с проблемами.

АКДН уникальна тем, что одновременно работает в различных областях: не только в здравоохранении, но и в сфере водоснабжения и санитарии, питания, образования, экономического развития и культуры. Улучшение показателей здоровья достигается не только за счет медицинского обслуживания, но и за счет повышения доходов, образования, развития инфраструктуры, гендерного равенства и социальной сплоченности. Немногие организации на протяжении десятилетий успешно работают в этих областях.

В сфере здравоохранения учреждения АКДН, включая Университет Ага Хана (AKU) и Фонд Ага Хана, устанавливают клинические и образовательные стандарты, этические и профессиональные нормы, а также модели подотчетности. Это повышает ожидания – среди пациентов, специалистов и политиков – относительно того, какого качества можно достичь в условиях ограниченных ресурсов.

АКДН работает там, где другие не задерживаются, в том числе в отдаленных, горных или маргинализированных регионах, политически чувствительных или затронутых конфликтами районах, сотрудничая с сообществами, недостаточно охваченными услугами как государственных, так и частных организаций. Наше присутствие в течение длительного времени укрепляет доверие, обеспечивает преемственность и устойчивость – ключевые факторы обеспечения равенства в сфере здравоохранения.

Влияние АКДН распространяется далеко за пределы сферы ее непосредственной деятельности, охватывая обучение медицинских работников, преподавателей, менеджеров и выпускников AKU, которые затем переходят на государственную службу, в НПО и частный сектор. Это один из основных путей распространения норм и практик АКДН.

Вместо одной лишь пропаганды, АКДН демонстрирует, что работает на практике, предоставляет правительствам убедительные доказательства и снижает риски реформ, ответственно проводя их пилотное внедрение. Примеры включают:

• Медицинские работники на местах, которые во время пандемии COVID-19 были лучше всего подготовлены к тому, чтобы сосредоточиться на профилактике и уходе в общинах, тем самым максимально изолируя пациентов от медицинских учреждений и тем самым снижая распространение вируса;
• внедрение сертификации SafeCare в государственных и частных медицинских учреждениях в ряде стран; и
• Разработка и внедрение системы мониторинга выбросов углекислого газа на уровне медицинских учреждений, а также планов действий по достижению нулевого уровня выбросов в медицинских учреждениях.

АКДН планирует свою деятельность на десятилетия, а не на грантовые циклы. Это позволяет постепенно укреплять систему, учиться на ошибках и адаптироваться к политическим и экологическим изменениям. Немногие участники глобального здравоохранения обладают таким терпением.

АКДН не может и не стремится заменить государство, масштабироваться на национальном уровне без поддержки общественности, а также полностью оградить себя от макроэкономических или политических потрясений. Но именно поэтому ее роль так важна: она может показать, чего можно достичь, если позволят политические и институциональные условия.

В мире нестабильных государств, рыночных систем здравоохранения, усталости доноров, а также климатических и конфликтных потрясений, АКДН демонстрирует осуществимость устойчивых, этичных некоммерческих институтов, важность доверия и легитимности, а также ценность комплексного долгосрочного развития.

В книге «Здоровье и бедность» утверждается, что бедность не является предопределением, если институты работают. Опыт АКДН дополняет это, показывая, что институты не возникают спонтанно – их необходимо проектировать, защищать и поддерживать. В этом смысле наибольший вклад АКДН в здравоохранение заключается не в количестве обслуживаемых пациентов, а в доказательстве того, что развитие, ориентированное на равенство, может быть устойчивым.

Вверх