Santé et pauvreté : qu'est-ce qui a changé ?

En 2011, le Dr Gijs Walraven, directeur de la santé du Réseau Aga Khan de développement (AKDN) et directeur général des Services de santé Aga Khan (AKHS), a remporté le premier prix lors des British Medical Association Annual Book Awards pour son ouvrage Health and Poverty: Global Health Problems and Solutions. L'ouvrage associait des témoignages de patients à des analyses pour examiner comment la pauvreté et la maladie s'entretiennent dans un cercle vicieux, en s'appuyant sur les 15 années d'expérience du Dr Walraven dans les systèmes de santé africains et ses premières années au sein de l'AKDN.

Quinze ans plus tard, il livre une analyse approfondie de ce qui a changé. Quelles maladies ont été combattues – et certaines situations se sont-elles aggravées ? Les innovations médicales dont parlent les médias font-elles une différence pour les plus démunis ? Et que reste-t-il à accomplir pour garantir la « santé pour tous » ?

Sommaire

L'histoire d'Aisha
Le paludisme, la maternité à risque, la dénutrition, le manque d'eau potable et d'assainissement, la tuberculose et le VIH sont-ils toujours des préoccupations majeures ? Quelle est l'importance des nouvelles menaces pour la santé, telles que le changement climatique ?
Qu'est-ce qui a changé concernant les facteurs à l'origine des disparités en matière de santé ?
Les innovations parviennent-elles dans les régions qui en ont le plus besoin ?
L'optimisme que vous espériez susciter avec ce livre était-il justifié ?
Quels ont été certains succès de l'AKHS – et qu'a-t-on appris en cours de route ?
Que faut-il en priorité pour assurer la « santé pour tous » ?
(Comment) une seule organisation comme l'AKDN peut-elle faire la différence ?

Aisha

Aisha vit dans un village à la périphérie du district de Salamieh, en Syrie, où les distances se mesurent moins en kilomètres qu'en coût et en temps de trajet.

Il y a quelques années, son fils Omar a commencé à se réveiller la nuit en cherchant son souffle. Aisha a fait ce que font de nombreuses mères lorsque la clinique semble hors de portée. Elle a attendu. Elle a essayé des remèdes maison. Elle a encore attendu. La maladie l'inquiétait, mais le coût des soins l'effrayait davantage. Le prix du trajet en bus jusqu'au centre de santé représenterait l'équivalent d'une semaine de revenus. Les médicaments, s'ils étaient prescrits, ne seraient pas gratuits. Si Omar nécessitait un suivi, les coûts se multiplieraient. Dans sa réalité, la disponibilité des soins ne garantit pas leur accessibilité financière, et c'est cette dernière qui détermine le recours même aux soins.

Aisha pouvait toutefois compter sur Layla, une agente de santé communautaire bénévole choisie par le village lui-même. Layla vivait dans le même quartier, assistait aux mêmes mariages et se recueillait aux mêmes funérailles. Elle avait été formée, dans le cadre d'un programme local de soins de santé primaires, à reconnaître les signes de danger, à encourager la consultation précoce et, surtout, à sensibiliser les familles au régime d'assurance maladie communautaire.

Layla a non seulement joué un rôle déterminant pour trouver de l'aide et organiser un soutien financier afin qu'Omar soit pris en charge à l'hôpital du district de Salamieh, mais elle a également offert à Aisha un filet de sécurité pour ses futurs besoins en matière de santé. Elle a encouragé Aisha à souscrire au régime d'assurance maladie communautaire. Son objectif était simple : éviter que les familles ne repoussent leurs soins pour des raisons financières.

Avant la mise en place de ce régime, de nombreuses autres mères de ce village renonçaient aux soins par crainte de s'enfoncer dans la pauvreté. Une modeste contribution leur permet de mutualiser les risques à l'échelle communautaire afin d'éviter des dépenses catastrophiques en cas de besoin. Cette accessibilité financière repose sur la gouvernance communautaire, la confiance et l'intégration au système de santé formel. C'est la couverture sanitaire universelle en pratique.

Le paludisme, la maternité à risque, la sous-nutrition, le manque d'eau potable et d'assainissement, la tuberculose et le VIH sont-ils toujours des préoccupations majeures ? Quelle est l'ampleur des nouvelles menaces pour la santé, telles que le changement climatique ?

Les problèmes décrits dans Santé et pauvreté en 2011 restent tout à fait d'actualité en 2026, mais la communauté mondiale de la santé dispose de nouveaux outils, de données plus précises, de contextes de financement différents et fait face à des défis en constante évolution. Les progrès accomplis sont réels et mesurables, mais ils demeurent fragiles et inégaux, et de nombreux pays sont encore loin des cibles mondiales fixées dans le cadre des Objectifs de développement durable.

Changement climatique

Partout dans le monde, il est désormais évident que le changement climatique constitue un risque systémique pour la santé, aggravant directement presque toutes les affections que j'ai décrites en 2011. Il accroît l'exposition aux maladies à transmission vectorielle telles que le paludisme, et l'on observe aujourd'hui des déplacements géographiques mesurables des zones impaludées. Le changement climatique accroît la dénutrition en raison des mauvaises récoltes, de la flambée des prix des denrées alimentaires et de la sécheresse. Il augmente également les risques pour les mères et les nouveau-nés, ainsi que pour d'autres groupes tels que les personnes âgées, en raison du stress thermique, de la déshydratation et de l'interruption des services.

Des données épidémiologiques claires établissent un lien entre la surmortalité et la chaleur, qui est désormais reconnue comme l'une des principales causes de décès liées au climat. Les systèmes d'approvisionnement en eau et d'assainissement sont endommagés, ce qui accroît les maladies diarrhéiques, tandis que les systèmes de santé fragiles sont submergés par les inondations, les tempêtes et les vagues de chaleur. En d'autres termes, le changement climatique amplifie les risques de toutes les maladies.

COVID-19

La pandémie de COVID-19 a servi d'avertissement, révélant des vulnérabilités structurelles majeures. Cette nouvelle maladie a perturbé les services de santé à l'échelle mondiale, y compris les programmes verticaux de lutte contre les maladies, dotés d'un personnel et d'un financement dédiés ainsi que d'une gestion distincte pour des maladies telles que le paludisme, la tuberculose ou le VIH. Les pays dont les systèmes de santé sont fragiles, en particulier en matière de soins de santé primaires (SSP), ont enregistré la plus forte mortalité indirecte. La COVID-19 a aggravé la pauvreté, l'insécurité alimentaire, le décrochage scolaire et les grossesses précoces, et a mis en évidence la fragilité et les inégalités des chaînes d'approvisionnement mondiales en médicaments, en matériel et en vaccins.

La COVID-19 a remis en évidence un argument important avancé dans Health and Poverty : la pauvreté demeure le principal facteur de risque de maladie, même face aux « nouvelles » menaces.

Conflits

Malheureusement, depuis 2011, le nombre de personnes vivant dans des contextes fragiles ou touchés par des conflits a fortement augmenté, entraînant l'effondrement des systèmes de santé et des programmes verticaux de lutte contre les maladies, l'apparition d'importantes populations déplacées mal desservies, ainsi que des traumatismes à long terme et de lourds problèmes de santé mentale. Dans certains pays, les conflits l'emportent désormais sur la biologie des maladies en tant que principal déterminant de l'état de santé. Il n'est pas non plus surprenant que les conflits et les tensions liés aux ressources – notamment l'eau et les terres arables – soient souvent directement liés au changement climatique.

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Qu'est-ce qui a changé concernant les facteurs à l'origine des disparités en matière de santé ?

Depuis Santé et pauvreté, les facteurs à l'origine des disparités en matière de santé n'ont pas disparu, mais ils ont évolué dans leur forme, leur ampleur et leurs interactions. En 2011, les disparités s'expliquaient en grande partie par l'inaccessibilité physique des services de santé, la pénurie de personnel, d'équipements, de médicaments et d'infrastructures, la faiblesse des systèmes d'orientation des patients et les programmes verticaux axés sur des maladies spécifiques se substituant aux capacités des systèmes.

Aujourd'hui, l'accès mondial aux services de santé s'est considérablement amélioré, mais la qualité, la continuité et la résilience diffèrent fortement. De nombreux pays ont élargi leur couverture théorique, mais les populations pauvres reçoivent des soins de moindre qualité et subissent des retards de diagnostic. La faible observance des traitements et un suivi inadéquat persistent. Le personnel qualifié, y compris les professionnels de la santé, se concentre dans les zones urbaines et les milieux plus aisés. La mortalité évitable reflète de plus en plus des soins de mauvaise qualité, et non une absence de soins.

Il y a quinze ans, les patients étaient souvent décrits comme manquant de connaissances, confrontés à des obstacles financiers et géographiques, et dépendants de soins informels ou de guérisseurs traditionnels. Aujourd'hui, les patients sont mieux informés mais mal protégés. La connaissance des droits et des traitements s'est accrue, mais les attentes non satisfaites exacerbent la méfiance.

Même avec des systèmes nationaux d'assurance maladie ou des services gratuits, le reste à charge pour les transports, les diagnostics, les médicaments et les frais informels demeure catastrophique, et les maladies chroniques telles que le VIH, les maladies cardiovasculaires et le diabète font peser une lourde charge économique à long terme. Les patients vivent aujourd'hui plus fréquemment avec des pathologies multiples – maladies infectieuses et non transmissibles, troubles de la santé mentale et maladies physiques. Les systèmes de santé prennent rarement bien en charge ces combinaisons. Aujourd'hui, les patients ne sont pas simplement exclus, ils sont intégrés sur un pied d'inégalité.

Les facteurs institutionnels jouent également un rôle important. En 2011, les disparités s'expliquaient par le sous-financement des ministères de la Santé, les programmes verticaux dictés par les bailleurs de fonds et la faible réglementation des prestataires privés. Aujourd'hui, les institutions sont plus nombreuses, mais manquent de cohérence dans leur réponse aux besoins de santé. La responsabilisation laisse souvent à désirer et s'avère difficile à imposer, les politiques sont souvent mal coordonnées, le cloisonnement institutionnel nuit à l'équité, même lorsque les intentions sont progressistes, et l'on observe une lassitude des bailleurs de fonds ainsi qu'un changement des priorités.

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Les innovations parviennent-elles dans les zones qui en ont le plus besoin ?

En bref : partiellement, de manière inégale et trop lentement. L'innovation en matière de santé mondiale s'est accélérée depuis 2011, et ce dans plusieurs domaines. Ceux-ci incluent la biomédecine (vaccins, prévention du VIH à longue durée d'action, diagnostics rapides) ; la prestation de services de santé (délégation des tâches, agents de santé communautaires – ou ASC, modèles de soins différenciés) ; la santé numérique (télémédecine, diagnostics par IA, dossiers de santé numériques) ; le financement de la santé (régimes d'assurance, financement basé sur les résultats, achats groupés) ; et les approches institutionnelles (partenariats public-privé, entreprises sociales, plateformes mondiales).

Qui en bénéficie ?

La question cruciale n'est pas de savoir si l'innovation existe, mais où et pour qui elle produit réellement des résultats. Les innovations qui atteignent les populations ayant des besoins importants comprennent des innovations communautaires et des technologies simples adaptées, telles que les modèles d'ASC, les protocoles de traitement simplifiés, les diagnostics sur le lieu de soins (tests rapides) et la prestation de services de santé intégrés et centrés sur le patient pour les maladies chroniques telles que le VIH, l'hypertension, le diabète et les problèmes de santé mentale.

La santé numérique présente un grand potentiel, mais nous devons veiller à ce qu'elle n'exclue pas les populations rurales, âgées, pauvres, sans papiers ou peu alphabétisées. Les outils qui améliorent la qualité plutôt que la couverture (par exemple, l'aide à la décision clinique, les diagnostics ou les systèmes d'orientation) nécessitent souvent des infrastructures stables, dépendent d'un personnel qualifié et sont les plus difficiles à mettre en œuvre dans les contextes fragiles.

C'est dans de tels contextes que le passage à l'échelle est considéré comme « trop risqué ». C'est là que nous devons redoubler d'efforts, car c'est précisément dans ces environnements que les populations pauvres sont les plus exposées à des soins non sécurisés. C'est également là que les processus d'innovation échouent le plus souvent. D'autres obstacles résident dans la priorité accordée à l'aide humanitaire à court terme au détriment de l'innovation systémique. Parfois, les innovations se superposent à des systèmes fragiles au lieu de les renforcer.

En fin de compte, les personnes qui en ont le plus besoin en bénéficient surtout lorsque les innovations sont simples, financées par des fonds publics, intégrées aux soins de santé primaires et conçues dès le départ pour des environnements à faibles capacités.

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L'optimisme que vous espériez susciter avec ce livre était-il justifié ?

L'optimisme affiché dans Santé et Pauvreté n'était pas naïf ; il reposait sur une véritable dynamique. Depuis lors, l'histoire a démontré que le progrès était possible, mais qu'il reste conditionnel, et plus facile à freiner ou à inverser que je ne l'avais anticipé. Depuis 2011, le monde a prouvé que le VIH peut être pris en charge comme une maladie chronique, avec une baisse massive de la mortalité, que les décès liés au paludisme peuvent diminuer lorsque les outils adéquats sont financés et déployés, que la mortalité maternelle peut chuter rapidement grâce à des soins qualifiés et à des investissements dans les systèmes de santé, et que la tuberculose peut être dépistée et traitée à l'échelle de la population lorsque les services sont opérationnels.

Les messages les plus durables de Santé et Pauvreté soulignent notamment que les avancées obtenues par le biais de programmes verticaux sont fragiles sans capacités systémiques, que la prestation de soins à l'échelle communautaire et centrée sur le patient est décisive, et que l'équité est une propriété du système, et non une simple caractéristique de programme. L'équité n'est pas un élément que l'on ajoute à un programme – c'est un résultat qu'un système produit ou ne produit pas. Il est possible de supprimer les frais d'accouchement par le biais d'un système de bons financé par des donateurs, mais si l'ambulance n'arrive pas, que la sage-femme est absente et que l'hôpital facture la prise en charge des complications pendant l'accouchement, les femmes démunies demeurent exclues.

Avec le recul, mon optimisme de 2011 m'a fait sous-estimer certains obstacles majeurs, notamment le fait que l'engagement politique s'est avéré moins pérenne que les réussites techniques ; mon postulat selon lequel les politiques publiques seraient principalement dictées par des données probantes s'est révélé inexact. En réalité, les financements ont stagné ou diminué une fois les crises dissipées, la santé a perdu de son importance politique en dehors des situations d'urgence, et la redistribution est demeurée politiquement fragile. Les progrès ont été réversibles, et non cumulatifs.

Malheureusement, les inégalités se sont adaptées plus rapidement que les systèmes de santé. À mesure que les systèmes se sont développés, les groupes les plus aisés ont accaparé la qualité et le choix, l'offre privée à but lucratif a détourné le soutien politique, et les populations pauvres ont obtenu un accès, mais pas de pouvoir. Cette dynamique était, du moins pour moi, moins visible en 2011.

J'ai également sous-estimé les chocs externes. Peu de personnes avaient anticipé qu'une pandémie paralyserait les soins courants à l'échelle mondiale, que le changement climatique accélérerait les risques sanitaires aussi rapidement, et que des conflits prolongés et multirégionaux perturberaient les services. Mon optimisme supposait un monde plus stable que celui dans lequel nous vivons aujourd'hui.

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Quels ont été certains des succès des AKHS – et quelles leçons ont été tirées en cours de route ?

Une approche systémique

Nos succès ne reposent pas principalement sur des avancées technologiques, mais sur des accomplissements institutionnels et des prestations de services pérennisés sur plusieurs décennies. Un fait rare dans le domaine de la santé mondiale.

L'AKHS a établi et pérennisé avec succès des réseaux « en étoile » regroupant des hôpitaux, des centres de soins de santé primaire et des services de proximité, y compris dans des environnements isolés et difficiles. L'AKHS a investi simultanément dans les soins communautaires, les soins primaires et les hôpitaux de deuxième et troisième niveaux, tout en articulant la prévention, le diagnostic, le traitement et le suivi. Elle a évité le cercle vicieux du cloisonnement par pathologie. Je pense que nous pouvons affirmer que les patients bénéficient d'un véritable système, et non d'une mosaïque de services.

Des soins de qualité

L'AKHS a pour principe de privilégier les normes cliniques et l'accréditation, la formation continue et le développement professionnel, ainsi que la sécurité des patients et l'amélioration de la qualité. Nous avons pu démontrer qu'il est possible d'offrir des soins de haute qualité dans des milieux ruraux et à faible revenu, allant ainsi à l'encontre de l'idée selon laquelle les plus démunis devraient se contenter de soins « acceptables ».

Rigueur financière

L'AKHS a fait figure de pionnier en matière de subventions croisées entre les services et les patients, un système dans lequel les revenus générés par ceux qui ont les moyens de payer financent les soins de ceux qui ne les ont pas ; dans l'application de frais de participation modestes associés à des filets de sécurité ; et dans la mise à profit de la philanthropie pour renforcer les institutions, et non pas seulement pour combler les déficits. Le fait de facturer des frais modestes, de recourir aux subventions croisées et de maintenir une maîtrise des coûts a parfois suscité la controverse, mais l'AKHS a appris que l'effondrement financier constitue le plus grand échec en matière d'équité et qu'une présence à long terme importe davantage qu'une générosité à court terme.

Instauration de la confiance

Notre expérience montre également que les institutions qui perdurent, apprennent et s'adaptent sont essentielles. L'AKHS a très tôt compris que les populations les plus démunies accordent de l'importance à des soins respectueux, prodigués avec compétence et sans jugement, et qu'une qualité médiocre érode la confiance plus rapidement que le manque d'accès aux soins. Ce constat est aujourd'hui largement accepté, mais l'AKHS l'a traduit sur le terrain il y a déjà plusieurs décennies.

Adaptation

L'AKHS ne recherche pas l'expansion pour elle-même. Nous avons plutôt appris à adapter les modèles de services à la géographie, à la culture et aux réalités politiques. L'institution accepte une croissance plus lente en contrepartie d'un ancrage plus profond. À cet égard, un engagement étroit auprès des gouvernements et une attention particulière portée aux réglementations et aux politiques sont essentiels.

Si Santé et pauvreté avançait qu'il est possible d'améliorer la santé des plus démunis, les AKHS montrent comment y parvenir, mais aussi pourquoi la tâche est ardue. Notre histoire suggère que la santé pour tous relève moins d'un triomphe des idées que de la patience, de la gouvernance et d'une constance morale dans la durée. En ce sens, les AKHS constituent un démenti vivant au fatalisme et une mise en garde contre les solutions miracles.

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Que faut-il avant tout pour garantir la « santé pour tous » ?

Des systèmes équitables grâce aux soins de santé primaires

La technologie, les financements et les connaissances sont aujourd'hui bien plus abondants qu'à l'époque de la rédaction de Santé et pauvreté. Ce qui fait le plus défaut, c'est la capacité à organiser ces ressources de manière à ce qu'elles profitent systématiquement aux populations les plus défavorisées. Il nous faut passer d'une approche par programmes à des systèmes garants de l'équité. Cela nécessite des soins de santé primaires (SSP) solides, qui constituent le premier point de contact, intègrent l'ensemble du parcours de vie et des pathologies, et privilégient la continuité plutôt que les interventions ponctuelles. Les SSP ne relèvent plus d'un choix technique ; ils constituent la seule plateforme d'équité déployable à grande échelle.

L'approche de la médecine familiale permet d'ancrer les soins dans des relations de confiance durables, offrant ainsi aux systèmes de santé la possibilité de passer d'un traitement épisodique à une prise en charge globale des risques, de la maladie, de la guérison et des soins tout au long de la vie. Elle est particulièrement adaptée pour gérer l'incertitude diagnostique, la multimorbidité et les interactions entre la santé physique, mentale et sociale, autant de défis qui définissent la charge de morbidité.

La qualité

L'accès aux soins ou la couverture universelle sans exigence de qualité a atteint ses limites. Ce qui prime aujourd'hui, c'est l'établissement de normes de qualité minimales applicables à tous, l'investissement dans les diagnostics, la supervision, les systèmes d'orientation et d'apprentissage, ainsi qu'une responsabilisation axée sur les résultats, et non plus seulement sur l'utilisation des services.

La résilience

Nous avons besoin de systèmes de santé résilients, capables de résister aux chocs. Dans un monde instable, la santé pour tous exige des systèmes capables de maintenir les services essentiels lors de pandémies, de catastrophes climatiques et de conflits, de protéger le personnel de santé contre l'épuisement et l'attrition, et de préserver les chaînes d'approvisionnement sous tension. La résilience n'est plus une option ; elle est au cœur même de l'équité.

Un financement redistributif

La santé pour tous ne saurait reposer sur une aide volatile, des paiements directs ou des régimes d'assurance fragmentés. Il est indispensable de mettre en place un financement national progressif, une mutualisation des risques qui subventionne véritablement les populations les plus pauvres tout en encourageant des SSP de qualité et réactifs, ainsi que des mécanismes de financement mondiaux pour les biens publics mondiaux. L'équité exige une redistribution volontariste, et non une couverture par effet de ruissellement.

La prise en compte des facteurs sociaux et environnementaux

Les services de santé ne peuvent à eux seuls garantir la santé pour tous. La prise en compte des déterminants sociaux et environnementaux demeure essentielle. L'accès à l'eau potable et à l'assainissement, un logement décent, la nutrition, l'éducation, l'atténuation des effets du changement climatique et l'adaptation à ces derniers, ainsi qu'une protection sociale liée aux risques sanitaires en sont quelques exemples. La différence par rapport à 2011 réside dans le fait que ces déterminants évoluent désormais plus rapidement que la capacité des systèmes de santé à les compenser.

Le leadership

En fin de compte, la santé pour tous relève d'un choix politique. Elle exige des dirigeants prêts à donner la priorité à la santé des populations sur le long terme, à la confiance du public envers les institutions et à un espace civique favorisant la responsabilisation. En 2011, l'expression « santé pour tous » impliquait l'élargissement de l'accès aux services essentiels. En 2026, elle doit signifier la protection de chacun contre les souffrances évitables tout au long de la vie, indépendamment des revenus, du genre, de la zone géographique, de la religion ou des situations de crise.

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(Comment) une organisation unique telle que l'AKDN peut-elle faire la différence ?

Une organisation telle que l'AKDN ne peut, à elle seule, garantir la santé pour tous. Mais elle peut changer ce qui est considéré comme possible, et c'est souvent ainsi que s'amorcent les changements à grande échelle. L'importance de l'AKDN ne réside pas dans son envergure par rapport à celle des gouvernements, mais dans sa capacité à démontrer, institutionnaliser et pérenniser des alternatives dans des environnements où les marchés et les États rencontrent des difficultés.

L'AKDN est relativement unique dans la mesure où il opère simultanément dans plusieurs domaines : non seulement la santé, mais aussi l'eau et l'assainissement, la nutrition, l'éducation, le développement économique et la culture. Les résultats en matière de santé sont améliorés non seulement par les soins médicaux, mais aussi par les revenus, l'éducation, les infrastructures, l'équité de genre et la cohésion sociale. Rares sont les organisations qui interviennent de manière crédible dans tous ces domaines depuis des décennies.

Dans le domaine de la santé, les institutions de l'AKDN, notamment l'Université Aga Khan (AKU) et la Fondation Aga Khan, établissent des normes cliniques et éducatives, des règles éthiques et professionnelles, ainsi que des modèles de responsabilité. Ces standards rehaussent les attentes – chez les patients, les professionnels et les décideurs politiques – quant au niveau de qualité atteignable dans des contextes à faibles ressources.

L'AKDN intervient là où d'autres ne s'attardent pas, notamment dans des régions isolées, montagneuses ou marginalisées, ou dans des zones politiquement sensibles ou touchées par des conflits, en travaillant auprès de communautés mal desservies par les prestataires publics et privés. Notre présence sur le long terme instaure la confiance, la continuité et la résilience, des facteurs déterminants pour l'équité en matière de santé.

L'influence de l'AKDN s'étend bien au-delà de son champ d'action direct grâce à la formation de professionnels de la santé, d'enseignants, de cadres et d'anciens élèves de l'AKU qui intègrent la fonction publique, les ONG et le secteur privé. Il s'agit d'un vecteur majeur de diffusion des normes et pratiques de l'AKDN.

Au-delà du simple plaidoyer, l'AKDN démontre ce qui fonctionne dans la pratique, fournit des données probantes aux gouvernements et réduit les risques liés aux réformes en les pilotant de manière responsable. En voici quelques exemples :

• les agents de santé communautaires (ASC) qui, pendant la pandémie de COVID-19, étaient les mieux équipés pour se concentrer sur la prévention et les soins au sein des communautés, éloignant ainsi autant que possible les patients des établissements de santé et réduisant par là même la propagation du virus ;
• l'introduction de la certification SafeCare dans les établissements de santé publics et privés de plusieurs pays ; et
• la conception et la mise en œuvre d'un système de suivi des émissions de carbone au sein des établissements, assorti de plans d'action visant à atteindre la neutralité carbone dans les établissements de santé.

L'AKDN planifie sur des décennies, et non sur des cycles de subvention. Cela permet un renforcement progressif des systèmes, de tirer les leçons des échecs et de s'adapter aux changements politiques et environnementaux. Rares sont les acteurs de la santé mondiale à faire preuve d'une telle patience.

L'AKDN ne peut ni ne souhaite se substituer à l'État, se déployer à l'échelle nationale sans l'adhésion des pouvoirs publics, ni s'isoler totalement des chocs macroéconomiques ou politiques. Mais c'est précisément ce qui fait la valeur de son rôle : il peut montrer ce qu'il est possible d'accomplir lorsque les conditions politiques et institutionnelles le permettent.

Dans un monde marqué par des États fragiles, des systèmes de santé marchands, la lassitude des donateurs et des chocs climatiques et conflictuels, l'AKDN démontre la viabilité d'institutions à but non lucratif, éthiques et résilientes, l'importance de la confiance et de la légitimité, ainsi que la valeur d'un développement intégré à long terme.

Santé et pauvreté avançait que la pauvreté n'est pas une fatalité si les institutions fonctionnent. L'expérience de l'AKDN ajoute que les institutions n'émergent pas spontanément – elles doivent être conçues, protégées et pérennisées. En ce sens, la plus grande contribution de l'AKDN dans le domaine de la santé n'est pas le nombre de patients pris en charge, mais la preuve qu'un développement axé sur l'équité peut s'inscrire dans la durée.

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