Opinião

Por Gijs Walraven, Diretor de Saúde da Rede Aga Khan para o Desenvolvimento

• O ODS 3 visa alcançar a cobertura universal de saúde (CUS) até 2030. O número de países com fraca cobertura diminuiu de 55 em 2000 para oito em 2023, com os progressos mais rápidos nos países que se encontravam mais atrasados.
• Mas o ritmo abrandou. Demasiadas vezes, a falta de cuidados é substituída por cuidados de fraca qualidade. As fortes disparidades persistem.
• Precisamos de organizar melhor a tecnologia, o conhecimento e os recursos financeiros para servir de forma consistente os mais desfavorecidos.

Cobertura universal de saúde: construída sobre uma ilusão

O esforço global para a cobertura universal de saúde não está apenas desviado do rumo; tem falhas fundamentais. Dez anos depois de as Nações Unidas terem apoiado a aceleração da cobertura universal de saúde e a quase meio do prazo para alcançar a meta dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável para 2030, o nosso debate sobre o tema tem de passar do acesso para a qualidade. A cobertura dos serviços de saúde expandiu-se nos países que se encontravam mais atrasados, mas este progresso baseou-se na ilusão de que o simples acesso aos cuidados de saúde nos ajudará a alcançar cuidados de saúde equitativos para todos.

A realidade, no entanto, é que a «falta de cuidados» está a ser rapidamente substituída por «cuidados deficientes».

Um relatório conjunto da Organização Mundial da Saúde e do Banco Mundial confirma que o acesso global aos serviços de saúde melhorou substancialmente, mas a qualidade, a continuidade e a resiliência diferem drasticamente. Para milhares de milhões em todo o mundo, a Cobertura Universal de Saúde tornou-se uma promessa vazia. Muitos presumiram que a expansão da cobertura e a eliminação das taxas moderadoras produziriam automaticamente equidade. A experiência mostrou que não é esse o caso.

A Cobertura Universal de Saúde coexiste atualmente com profundas desigualdades. À semelhança de Joseph, um doente pobre pode estar formalmente segurado. Tal como Fatima, pode estar isento de taxas de consulta. Porém, o seu sistema de saúde continua a falhar-lhes quando:

• os diagnósticos estão indisponíveis ou sofrem atrasos;
• os medicamentos essenciais estão frequentemente em rutura de stock;
• os profissionais estão sobrecarregados, o que conduz a um acompanhamento inadequado ou fragmentado;
• os hospitais de referência cobram taxas informais; ou
• as despesas diretas com transportes, diagnósticos e medicamentos continuam a ser catastróficas, arruinando as finanças familiares.

Neste caso, a cobertura é uma vitória para a burocracia – mas uma derrota para o doente. O sistema cumpre as metas da Cobertura Universal de Saúde no papel, mas falha porque a qualidade se degrada ao longo da continuidade dos cuidados. A equidade não deve ser medida pelo número de pessoas «cobertas», mas sim pela capacidade do sistema em prestar consistentemente cuidados de qualidade adequada a quem mais precisa.

Anteriormente, os doentes eram descritos como desprovidos de conhecimentos e confrontados com restrições financeiras e barreiras geográficas. Hoje, estão mais informados, mas mal protegidos. Os doentes conhecem agora os seus direitos e os tratamentos disponíveis, mas quando os sistemas falham, perdem a confiança nos prestadores de cuidados de saúde.

Ao mesmo tempo, os próprios perfis dos doentes estão a mudar. Doenças crónicas como as doenças cardiovasculares, a diabetes e o VIH impõem uma pressão económica a longo prazo sobre os sistemas de saúde, enquanto a multimorbilidade – doenças infeciosas associadas a doenças não transmissíveis, problemas de saúde mental e doenças físicas – se torna mais comum. Os sistemas de saúde baseados em programas verticais, específicos para cada doença, são estruturalmente incapazes de gerir esta complexidade. Como resultado, os doentes já não são simplesmente excluídos; são incluídos em condições desiguais.

Sistemas, não programas: o imperativo da equidade

Atualmente, a governação global da saúde é marcada por instituições numerosas, mas incoerentes, prioridades inconstantes dos doadores, fraca responsabilização, políticas desalinhadas e silos institucionais. O resultado inevitável são cuidados de fraca qualidade. Precisamos da capacidade de organizar a tecnologia, o conhecimento e os recursos financeiros de forma a servir consistentemente os mais desfavorecidos.

Uma transição de programas para sistemas que promovam a equidade poderia fazer uma diferença significativa. Isto exige:

1. Recentrar nos Cuidados de Saúde Primários (CSP): esta é a única forma de aumentar a escala e proporcionar equidade. Uma abordagem de medicina geral e familiar pode ancorar os cuidados em relações longitudinais e de confiança, mudando o foco do tratamento episódico para a gestão do risco, da doença, da recuperação e dos cuidados ao longo da vida. Pode ser concebida de forma única para gerir a incerteza dos diagnósticos e lidar com a multimorbilidade que define a atual carga de doença.
   
2. Tornar a qualidade inegociável: a Cobertura Universal de Saúde (CUS) sem qualidade atingiu os seus limites. Precisamos de padrões mínimos de qualidade aplicáveis a todos, independentemente da unidade de saúde ou da localização geográfica. O investimento deve focar-se nos diagnósticos, na supervisão, na referenciação e nos sistemas de aprendizagem. A responsabilização deve basear-se em resultados de saúde mensuráveis, e não em metas de utilização. Organizações como a SafeCare, que medem e certificam a qualidade, bem como avaliam o progresso, oferecem ferramentas cruciais para ajudar a promover cuidados mais eficientes e seguros.
3. Construir resiliência para proteger a equidade: um sistema de saúde que colapsa sob pressão – seja devido a uma pandemia, a um evento climático ou a um conflito – é inerentemente inequitativo. Sistemas resilientes que garantem a continuidade dos serviços essenciais, protegem os profissionais de saúde e mantêm as cadeias de abastecimento são vitais.

A inovação deve dar prioridade aos mais frágeis

As inovações que chegam a populações com grandes necessidades devem ser simples, de financiamento público e concebidas para ambientes com poucos recursos. No remoto norte do Paquistão, onde a mortalidade neonatal é elevada, um kit de cuidados integrados de baixo custo é entregue diretamente às grávidas através das infraestruturas comunitárias de saúde, juntamente com intervenções maternas e neonatais baseadas em evidências. Este exemplo mostra como os cuidados podem chegar eficazmente a contextos frágeis.

Deve dar-se prioridade a protocolos de tratamento simplificados e a testes rápidos. A prestação de cuidados de saúde para doenças crónicas, como a diabetes e o cancro, deve ser integrada e centrada no doente. A saúde digital também é extremamente promissora – mas apenas se chegar às populações rurais, mais idosas, mais pobres, indocumentadas ou com baixos níveis de literacia. As inovações devem ser concebidas para reforçar os sistemas de saúde e dar prioridade a resultados a longo prazo, em vez de respostas humanitárias a curto prazo.

A conclusão é clara: devemos deixar de ver a expansão em contextos frágeis como «demasiado arriscada». Estes são precisamente os ambientes onde as populações mais pobres estão mais expostas a cuidados inseguros e onde os canais de inovação falham com maior frequência.

Uma escolha política

A Cobertura Universal de Saúde não pode depender de ajuda volátil, de pagamentos diretos e de regimes de seguros fragmentados. Exige um compromisso com o financiamento nacional progressivo e com a partilha de riscos que subsidie verdadeiramente os mais pobres de forma cruzada e incentive os Cuidados de Saúde Primários (CSP) orientados para a qualidade. A equidade exige uma redistribuição intencional, e não uma cobertura por efeito de derrame.

Em última análise, a cobertura universal de saúde é uma escolha política. Os líderes devem dar prioridade à saúde da população a longo prazo e à prestação de contas às comunidades. Os prestadores de cuidados de saúde não conseguem, por si só, garantir a equidade na saúde. Dar resposta aos determinantes sociais e ambientais continua a ser vital. Até 2030, a cobertura universal de saúde deve significar proteger todos do sofrimento evitável ao longo da vida, independentemente do rendimento, género, geografia, religião ou situação de crise. Nada menos do que isto é aceitável para alcançarmos um sistema de saúde verdadeiramente equitativo e sustentável.