Saúde e pobreza: o que mudou?

Em 2011, o Dr. Gijs Walraven, Diretor para a Saúde da AKDN e Diretor-Geral dos Serviços Aga Khan para a Saúde (AKHS), ganhou o primeiro prémio nos Prémios Literários Anuais da Associação Médica Britânica pelo livro Health and Poverty: Global Health Problems and Solutions. O livro combinava narrativas de doentes com análises para examinar como a pobreza e a doença se perpetuam mutuamente, baseando-se nos 15 anos de trabalho do Dr. Walraven em sistemas de saúde africanos e nos seus primeiros anos na AKDN.

Quinze anos depois, partilha perspetivas aprofundadas sobre o que mudou. Que doenças foram combatidas – e terá algo piorado? As inovações médicas que vemos nas notícias estão a fazer a diferença para os mais pobres? E o que é ainda necessário para garantir a «saúde para todos»?

Índice

A história de Aisha
A malária, a maternidade de risco, a subnutrição, a falta de água potável e de saneamento, a tuberculose e o VIH continuam a ser preocupações centrais? Qual é a importância das novas ameaças à saúde, como as alterações climáticas?
O que mudou nos fatores que causam disparidades na saúde?
As inovações estão a chegar às zonas onde são mais necessárias?
O otimismo que esperava gerar com o livro justificou-se?
Quais foram alguns dos sucessos dos AKHS – e o que se aprendeu ao longo do caminho?
O que é mais necessário para proporcionar « saúde para todos »?
(Como) pode uma única organização como a AKDN fazer a diferença?

Aisha

Aisha vive numa aldeia nos limites do distrito de Salamieh, na Síria, onde as distâncias são medidas menos em quilómetros e mais em custos e tempo de viagem.

Há alguns anos, o seu filho Omar começou a acordar à noite com falta de ar. Aisha fez o que muitas mães fazem quando a clínica parece fora do alcance. Esperou. Experimentou remédios caseiros. Esperou ainda mais. A doença preocupava-a, mas o custo de procurar cuidados médicos assustava-a mais. O bilhete de autocarro para o centro de saúde custaria o equivalente a uma semana de rendimentos. Os medicamentos, se fossem receitados, não seriam gratuitos. Se o Omar precisasse de acompanhamento, os custos multiplicar-se-iam. A sua realidade era que a disponibilidade de saúde não significa acessibilidade financeira e a acessibilidade financeira determina se os cuidados chegam sequer a ser utilizados.

O que Aisha tinha era Layla, uma agente comunitária de saúde voluntária escolhida pela própria aldeia. Layla vivia no mesmo bairro, ia aos mesmos casamentos e chorava nos mesmos funerais. Tinha recebido formação através de um programa local de cuidados de saúde primários para reconhecer sinais de perigo, encorajar a procura precoce de cuidados e, acima de tudo, educar as famílias sobre o regime de seguro de saúde comunitário.

Layla não só foi fundamental na procura de ajuda e na organização de apoio financeiro para que Omar fosse atendido no hospital distrital de Salamieh, como também proporcionou a Aisha uma rede de segurança para futuras necessidades de saúde. Encorajou Aisha a inscrever-se no regime de seguro de saúde comunitário. O seu objetivo era simples: evitar que as famílias adiassem os cuidados de saúde devido aos custos.

Antes da introdução do regime, muitas outras mães nesta aldeia evitavam procurar cuidados de saúde por receio de agravar a sua pobreza. Uma contribuição modesta permite-lhes partilhar o risco a nível comunitário para evitar despesas catastróficas em momentos de necessidade. A acessibilidade financeira advém da governação comunitária, da confiança e da integração no sistema formal de saúde. Esta é a cobertura universal de saúde na prática.

A malária, a gravidez de alto risco, a subnutrição, a falta de água potável e de saneamento, a tuberculose e o VIH continuam a ser preocupações centrais? Qual a importância das novas ameaças à saúde, como as alterações climáticas?

Os problemas descritos em Saúde e Pobreza em 2011 continuam muito atuais em 2026, mas a comunidade de saúde global dispõe de novas ferramentas, melhores dados, diferentes cenários de financiamento e desafios em evolução. O progresso tem sido real e mensurável, embora frágil e desigual, e muitos países continuam longe das metas globais definidas no âmbito dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável.

Alterações climáticas

Em todo o mundo, as alterações climáticas são agora amplamente evidentes como um risco sistémico para a saúde, agravando diretamente quase todas as condições sobre as quais escrevi em 2011. Aumentam a exposição a doenças transmitidas por vetores, como a malária, existindo agora mudanças geográficas mensuráveis nas zonas propensas à malária. As alterações climáticas aumentam a subnutrição através da quebra de colheitas, de choques nos preços dos alimentos e da seca. Aumentam também o risco materno e neonatal, bem como para outros grupos, como os idosos, através do stress térmico, da desidratação e da interrupção dos serviços.

Existe evidência epidemiológica clara que liga o excesso de mortalidade ao calor, que é agora reconhecido como uma das principais causas de morte relacionadas com o clima. Os sistemas de água e saneamento são danificados, o que aumenta as doenças diarreicas, enquanto os sistemas de saúde frágeis ficam sobrecarregados devido a inundações, tempestades e ondas de calor. Por outras palavras, as alterações climáticas amplificam o risco de todos os problemas de saúde.

COVID-19

A pandemia de COVID-19 serviu de aviso, revelando vulnerabilidades estruturais fundamentais. A nova doença perturbou os serviços de saúde a nível mundial, incluindo os programas verticais de doenças com pessoal e financiamento dedicados e gestão separada para doenças como a malária, a tuberculose ou o VIH. Os países com sistemas de saúde frágeis, especialmente nos cuidados de saúde primários (CSP), sofreram a maior mortalidade indireta. A COVID-19 aumentou a pobreza, a insegurança alimentar, o abandono escolar e a gravidez na adolescência, e expôs a fragilidade e a desigualdade das cadeias de abastecimento globais de medicamentos, materiais e vacinas.

A COVID-19 voltou a sublinhar um argumento importante apresentado em Saúde e Pobreza: a pobreza continua a ser o principal fator de risco para os problemas de saúde, mesmo no caso de «novas» ameaças.

Conflito

Infelizmente, desde 2011, o número de pessoas a viver em contextos frágeis ou afetados por conflitos aumentou drasticamente, levando ao colapso dos sistemas de saúde e dos programas verticais de doenças, a grandes populações deslocadas carenciadas, e a traumas a longo prazo e problemas de saúde mental. Nalguns países, o conflito supera agora a biologia das doenças como o principal determinante dos resultados em matéria de saúde. Também não surpreende que os conflitos e as tensões em torno dos recursos – incluindo a água e as terras aráveis – tenham frequentemente uma ligação direta às alterações climáticas.

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O que mudou nos fatores que causam disparidades na saúde?

Desde Saúde e Pobreza, os fatores determinantes das disparidades na saúde não desapareceram, mas mudaram de forma, dimensão e interação. Em 2011, as disparidades eram, em grande parte, causadas pela inacessibilidade física aos serviços de saúde, pela escassez de pessoal, equipamentos, medicamentos e instalações, por sistemas de referenciação deficientes e por programas verticais específicos para doenças que substituíam a capacidade do sistema.

Atualmente, o acesso global aos serviços de saúde melhorou substancialmente, mas a qualidade, a continuidade e a resiliência diferem drasticamente. Muitos países expandiram a cobertura nominal, contudo, as populações pobres recebem cuidados de menor qualidade e enfrentam atrasos nos diagnósticos. A baixa adesão e o acompanhamento inadequado persistem. O pessoal qualificado, incluindo os profissionais de saúde, concentra-se nas zonas urbanas e mais ricas. A mortalidade evitável reflete cada vez mais os cuidados deficientes e não a falta de cuidados.

Há quinze anos, os pacientes eram frequentemente descritos como tendo falta de conhecimentos, confrontados com barreiras financeiras e geográficas e dependentes de cuidados informais ou de curandeiros tradicionais. Atualmente, os pacientes estão mais informados mas mal protegidos. A consciencialização sobre os direitos e os tratamentos aumentou, mas as expectativas não correspondidas agravam a desconfiança.

Mesmo com sistemas nacionais de seguro de saúde ou serviços gratuitos, os custos diretos com transportes, diagnósticos, medicamentos e pagamentos informais continuam a ser catastróficos, e as doenças crónicas, como o VIH, as doenças cardiovasculares e a diabetes, impõem uma sobrecarga económica a longo prazo. Hoje em dia, os pacientes vivem mais frequentemente com múltiplas patologias – doenças infeciosas e não transmissíveis, problemas de saúde mental e doenças físicas. Os sistemas de saúde raramente gerem bem estas combinações. Atualmente, os pacientes não são simplesmente excluídos, são incluídos em condições desiguais.

Os fatores institucionais também são importantes. Em 2011, as disparidades estavam associadas ao subfinanciamento dos ministérios da saúde, a programas verticais orientados por doadores e à fraca regulamentação dos prestadores privados. Atualmente, as instituições são mais numerosas, mas menos coerentes na resposta às necessidades de saúde. A responsabilização fica muitas vezes aquém do desejável e difícil de aplicar, as políticas estão frequentemente desalinhadas, os silos institucionais comprometem a equidade mesmo quando a intenção é progressista, e existe uma fadiga dos doadores, além de uma mudança nas prioridades.

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As inovações estão a chegar às áreas onde são mais necessárias?

A resposta direta é parcialmente, de forma desigual e demasiado lentamente. A inovação na saúde global acelerou desde 2011 e em diversas áreas. Estas incluem a biomedicina (vacinas, prevenção do VIH de longa duração, diagnósticos rápidos); a prestação de serviços de saúde (transferência de tarefas, agentes comunitários de saúde – ou ACS, modelos de cuidados diferenciados); a saúde digital (telemedicina, diagnósticos por IA, registos de saúde digitais); o financiamento da saúde (sistemas de seguros, financiamento baseado em resultados, aquisições conjuntas); e as abordagens institucionais (parcerias público-privadas, empresas sociais, plataformas globais).

Quem beneficia?

A questão crítica não é saber se a inovação existe, mas onde e para quem ela efetivamente produz resultados. As inovações que estão a chegar às populações com grandes necessidades incluem inovações de base comunitária e de baixa tecnologia adequadas, tais como modelos de ACS, protocolos de tratamento simplificados, diagnósticos no local de prestação de cuidados (testes rápidos) e a prestação de serviços de saúde integrados e centrados no doente para doenças crónicas como o VIH, a hipertensão, a diabetes e os problemas de saúde mental.

A saúde digital tem um grande potencial, mas precisamos de garantir que não exclui grupos rurais, mais velhos, mais pobres, indocumentados ou com baixos níveis de literacia. As ferramentas que melhoram a qualidade em vez da cobertura (por exemplo, apoio à decisão clínica, diagnósticos ou sistemas de referenciação) requerem frequentemente infraestruturas estáveis, dependem de pessoal qualificado e são as mais difíceis de implementar em contextos frágeis.

É nestes contextos que a expansão à escala é vista como «demasiado arriscada». Aqui, precisamos de fazer um esforço adicional, uma vez que é exatamente nestes contextos que as populações pobres estão mais expostas a cuidados inseguros. É também aqui que os processos de inovação falham com maior frequência. Outros obstáculos prendem-se com a priorização da resposta humanitária a curto prazo em detrimento da inovação do sistema. Por vezes, as inovações são sobrepostas a sistemas fracos em vez de os reforçarem.

Em suma, os mais necessitados beneficiam sobretudo quando as inovações são simples, financiadas por fundos públicos, integradas nos cuidados de saúde primários e concebidas desde o início para ambientes de baixa capacidade.

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O otimismo que esperava gerar com o livro era justificado?

O otimismo em Saúde e Pobreza não era ingénuo; fundamentava-se numa dinâmica real. O que a história tem demonstrado desde então é que o progresso tem sido possível, mas que é condicional, e mais fácil de estagnar ou reverter do que eu previa. Desde 2011, o mundo demonstrou que o VIH é controlável como uma doença crónica com reduções maciças da mortalidade, que as mortes por malária podem diminuir quando os meios são financiados e distribuídos, que a mortalidade materna pode baixar rapidamente com cuidados especializados e investimento no sistema, e que a tuberculose pode ser detetada e tratada à escala populacional quando os serviços funcionam.

As mensagens mais duradouras de Saúde e Pobreza incluem o facto de os ganhos obtidos através de programas verticais serem frágeis sem a capacidade do sistema, de a prestação de cuidados ao nível da comunidade e centrada no doente ser decisiva, e de a equidade ser uma propriedade do sistema, e não apenas uma característica do programa. A equidade não é algo que se acrescenta a um programa – é algo que um sistema produz ou não. É possível eliminar as taxas de parto através de um sistema de vales financiado por doadores, mas se a ambulância não chegar, se a parteira não estiver presente e se o hospital cobrar pelo tratamento de complicações durante o parto, as mulheres pobres continuam excluídas.

Retrospetivamente, o meu otimismo de 2011 subestimou alguns obstáculos importantes, nomeadamente o facto de o compromisso político se ter revelado menos duradouro do que o sucesso técnico; a minha suposição de que a evidência científica orientaria a maior parte das políticas revelou-se errada. Na realidade, o financiamento estagnou ou diminuiu assim que as crises se desvaneceram, a saúde perdeu relevância política fora das emergências, a redistribuição manteve-se politicamente frágil. O progresso foi reversível, não cumulativo.

Infelizmente, a desigualdade adaptou-se mais rapidamente do que os sistemas de saúde. À medida que os sistemas se expandiram, os grupos mais favorecidos captaram a qualidade e a capacidade de escolha, a prestação privada com fins lucrativos desviou o apoio político, e as populações mais pobres ganharam acesso, mas não poder. Esta dinâmica era, pelo menos para mim, menos visível em 2011.

Também subestimei os choques externos. Poucos anteciparam que uma pandemia paralisaria os cuidados de rotina a nível mundial, que as alterações climáticas acelerariam os riscos para a saúde tão rapidamente, e que conflitos multirregionais prolongados perturbariam os serviços. O meu otimismo pressupunha um mundo mais estável do que aquele em que vivemos atualmente.

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Quais foram alguns dos sucessos dos AKHS – e o que se aprendeu ao longo do percurso?

Uma abordagem sistémica

Os nossos sucessos não são essencialmente avanços tecnológicos, mas sim realizações institucionais e de prestação de serviços sustentadas ao longo de décadas. Isto é raro na saúde global.

Os AKHS estabeleceram e mantiveram com sucesso redes de hospitais, centros de cuidados de saúde primários e serviços de proximidade do tipo «polo e satélites», inclusive em ambientes remotos e difíceis. Os AKHS investiram simultaneamente em cuidados comunitários, cuidados primários e hospitais secundários e terciários; e articularam a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e o acompanhamento. Evitaram a armadilha dos silos de uma única doença. Creio que podemos afirmar que os pacientes experienciam um sistema e não uma manta de retalhos de serviços.

Cuidados de qualidade

Os AKHS priorizam as normas clínicas e a acreditação, a formação contínua e o desenvolvimento profissional, a segurança dos doentes e a melhoria da qualidade. Temos conseguido demonstrar que é possível prestar cuidados de alta qualidade em contextos rurais e de baixos rendimentos, contrariando a ideia de que os mais pobres devem aceitar o que é «suficientemente bom».

Disciplina financeira

Os AKHS foram pioneiros na subsidiação cruzada entre serviços e doentes, em que as receitas dos que podem pagar apoiam os cuidados dos que não podem; em taxas moderadoras modestas combinadas com redes de segurança; e numa filantropia alavancada para fortalecer as instituições e não apenas para cobrir défices. A cobrança de taxas modestas, a subsidiação cruzada e a manutenção da disciplina de custos foram, por vezes, controversas, mas os AKHS aprenderam que o colapso financeiro é a maior falha de equidade e que a presença a longo prazo supera a generosidade a curto prazo.

Criar confiança

A nossa experiência mostra também que as instituições que perduram, aprendem e se adaptam são essenciais. Os AKHS aprenderam cedo que as populações carenciadas valorizam cuidados respeitosos, isentos de julgamentos e competentes, e que a baixa qualidade corrói a confiança mais rapidamente do que a falta de acesso. Esta visão é hoje amplamente aceite, mas os AKHS operacionalizaram-na há décadas.

Adaptação

Os AKHS não procuram a escala por si só. Em vez disso, aprendemos a adaptar os modelos de serviço à geografia, à cultura e à realidade política. Aceitam um crescimento mais lento em troca de raízes mais profundas. Neste sentido, é essencial uma estreita articulação com os governos, as regulamentações e as políticas.

Se Saúde e Pobreza defendia que as melhorias na saúde dos mais pobres são possíveis, os AKHS mostram como, mas também por que razão é difícil. A nossa história sugere que a saúde para todos é menos um triunfo de ideias do que de paciência, governação e consistência moral ao longo do tempo. Nesse sentido, os AKHS representam uma refutação viva ao fatalismo e um alerta contra soluções rápidas.

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O que é mais necessário para proporcionar «saúde para todos»?

Sistemas equitativos através dos cuidados de saúde primários

A tecnologia, o dinheiro e o conhecimento existem em muito maior abundância do que quando Saúde e Pobreza foi escrito. O que mais falta é a capacidade de organizar estes recursos de forma a servirem consistentemente os mais desfavorecidos. O que necessitamos é de uma transição de programas para sistemas que proporcionem equidade. Isto exige Cuidados de Saúde Primários (CSP) fortes, que sejam o primeiro ponto de contacto, que se integrem ao longo do ciclo de vida e das condições clínicas – e que estejam orientados para a continuidade, e não para episódios. Os CSP já não são uma preferência técnica; são a única plataforma de equidade escalável.

Uma abordagem de medicina familiar pode ancorar os cuidados em relações longitudinais e de confiança, permitindo que os sistemas de saúde passem do tratamento episódico para a gestão ao longo do ciclo de vida do risco, da doença, da recuperação e dos cuidados. Pode ser concebida de forma única para gerir a incerteza do diagnóstico, a multimorbilidade e a interação entre a saúde física, mental e social – desafios que definem a carga de morbilidade.

Qualidade

O acesso aos cuidados de saúde ou a cobertura universal sem qualidade atingiu os seus limites. O que é mais necessário agora são normas mínimas de qualidade que se apliquem a todos, investimento em diagnósticos, supervisão, sistemas de referenciação e de aprendizagem, e responsabilização pelos resultados, e não apenas pela utilização.

Resiliência

Necessitamos de sistemas de saúde resilientes que resistam a choques. A saúde para todos num mundo instável exige sistemas que mantenham os serviços essenciais durante pandemias, eventos climáticos e conflitos, que protejam os profissionais de saúde do esgotamento e do abandono, e que mantenham as cadeias de abastecimento sob pressão. A resiliência já não é opcional; é fundamental para a equidade.

Financiamento redistributivo

A saúde para todos não pode depender de ajuda volátil, de pagamentos diretos, nem de esquemas de seguros fragmentados. O que é necessário é um financiamento interno progressivo, uma partilha de riscos que subsidie de forma cruzada e verdadeira os mais pobres e incentive CSP de qualidade e com capacidade de resposta, bem como mecanismos de financiamento globais para bens públicos globais. A equidade exige uma redistribuição intencional, e não uma cobertura por efeito cascata.

Abordar os fatores sociais e ambientais

Os serviços de saúde por si só não podem proporcionar saúde para todos. Abordar os determinantes sociais e ambientais continua a ser vital. Água potável e saneamento, habitação digna, nutrição, educação, mitigação e adaptação às alterações climáticas, e proteção social associada ao risco para a saúde são alguns destes determinantes. A diferença em relação a 2011 é que estes determinantes evoluem agora mais rapidamente do que os sistemas de saúde conseguem compensar.

Liderança

Em última análise, a saúde para todos é uma escolha política. Exige líderes dispostos a dar prioridade à saúde da população a longo prazo, à confiança pública nas instituições e ao espaço cívico para a responsabilização. Em 2011, «saúde para todos» implicava expandir o acesso a serviços essenciais. Em 2026, deve significar proteger todos do sofrimento evitável ao longo do ciclo de vida, independentemente do rendimento, género, geografia, religião ou crise.

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(Como) pode uma única organização como a AKDN fazer a diferença?

Uma única organização como a AKDN não pode, por si só, garantir saúde para todos. Mas pode mudar o que é considerado possível, e é frequentemente assim que a mudança em grande escala começa. A importância da AKDN não reside na sua escala em relação aos governos, mas na sua capacidade de demonstrar, institucionalizar e sustentar alternativas em ambientes onde os mercados e os Estados enfrentam desafios.

A AKDN é relativamente única na medida em que atua simultaneamente em vários domínios: não apenas na saúde, mas também na água e saneamento, nutrição, educação, desenvolvimento económico e cultura. Os resultados em matéria de saúde são melhorados não só através dos cuidados de saúde, mas também através do rendimento, da educação, das infraestruturas, da equidade de género e da coesão social. Poucas organizações têm atuado de forma credível nestes domínios ao longo de décadas.

Na área da saúde, as instituições da AKDN, incluindo a Universidade Aga Khan (AKU) e a Fundação Aga Khan (AKF), estabelecem padrões clínicos e educacionais, normas éticas e profissionais, e modelos de responsabilização. Estes elevam as expectativas – entre pacientes, profissionais e decisores políticos – sobre a qualidade que é possível alcançar em contextos de poucos recursos.

A AKDN chega onde os outros não ficam, incluindo regiões remotas, montanhosas ou marginalizadas, áreas politicamente sensíveis ou afetadas por conflitos, trabalhando com comunidades mal servidas tanto por prestadores estatais como privados. A nossa presença ao longo do tempo constrói confiança, continuidade e resiliência – determinantes-chave da equidade na saúde.

A influência da AKDN estende-se muito além do alcance direto dos seus serviços através da formação de profissionais de saúde, professores, gestores e dosantigos alunos da AKU que ingressam na função pública, em ONG's e no setor privado. Esta é uma via fundamental para a difusão das normas e práticas da AKDN para o exterior.

Em vez de se limitar à defesa de causas, a AKDN mostra o que funciona na prática, fornece provas credíveis aos governos e mitiga os riscos das reformas ao testá-las de forma responsável. Os exemplos incluem:

• os agentes comunitários de saúde, que durante a COVID-19 estavam mais bem equipados para se concentrarem na prevenção e nos cuidados nas comunidades, mantendo assim os pacientes o mais afastados possível das instalações de saúde e, com isso, reduzindo a propagação do vírus;
• a introdução da certificação SafeCare em instalações de saúde públicas e privadas em vários países; e
• a conceção e implementação de um sistema de monitorização das emissões de carbono nas instalações, com planos de ação para alcançar instalações de saúde com emissões líquidas nulas.

A AKDN planeia em décadas, não em ciclos de financiamento. Isto permite um fortalecimento incremental do sistema, a aprendizagem com as falhas e a adaptação às mudanças políticas e ambientais. Poucos atores na saúde global têm esta paciência.

A AKDN não pode nem aspira a substituir o Estado, a expandir-se a nível nacional sem adoção pública, nem a isolar-se totalmente dos choques macroeconómicos ou políticos. Mas é precisamente por isso que o seu papel é valioso: pode mostrar o que é possível se as condições políticas e institucionais o permitirem.

Num mundo de Estados frágeis, sistemas de saúde mercantilizados, fadiga dos doadores e choques climáticos e de conflitos, a AKDN demonstra a viabilidade de instituições resilientes, éticas e sem fins lucrativos, a importância da confiança e da legitimidade, e o valor do desenvolvimento integrado a longo prazo.

Saúde e Pobreza defendia que a pobreza não é um destino se as instituições funcionarem. A experiência da AKDN acrescenta que as instituições não surgem espontaneamente – devem ser concebidas, protegidas e sustentadas. Neste sentido, a maior contribuição da AKDN na saúde não é o número de pacientes atendidos, mas sim a prova de que o desenvolvimento orientado para a equidade pode perdurar.

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